Quy trình hỏi bệnh Bệnh_sử

Ví dụ

Một bác sĩ thường đưa ra các câu hỏi để thu thập các thông tin sau đây về bệnh nhân:

  • Hành chính (nhận dạng và dữ liệu nhân khẩu): họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ.
  • Dấu hiệu chính ("Lý do vào viện") - vấn đề hay mối lo lắng về sức khỏe chính, và diễn tiến của triệu chứng (như đau ngực liên tục từ 4 tiếng trước).
  • Quá trình bệnh lý - các chi tiết của lý do vào viện.
  • Tiền sử bản thân - bao gồm các chứng bệnh lớn, các phẫu thuật đã trải qua, các bệnh đang điều trị.
  • Lược qua các cơ quan Hỏi có hệ thống về các hệ cơ quan khác nhau.
  • Tiền sử gia đình - chú trọng những chi tiết có quan hệ với lý do vào viện của bệnh nhân.
  • Tiền sử xã hội (tiền sử thân cận) - bao gồm cách sắp xếp sinh hoạt, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, số con, thói quen (bao gồm thuốc lá, rượu bia, các loại ma túy), các chuyến đi xa gần đây và sự phơi nhiễm với mầm bệnh môi trường qua các hoạt động giải trí và thú nuôi.
  • Dược phẩm thông thường hay cấp tính - bao gồm các thuốc kê bởi các bác sĩ, và các thuốc không kê đơn hay thuốc y học cổ truyền
  • Các dị ứng - đối với dược phẩm, thức ăn, nhựa latex hay các yếu tố môi trường khác.
  • Tiền sử sinh dục, tiền sử phụ khoa/sản khoa, vân vân, nếu phù hợp.
  • Kết luận và kết thúc

Việc hỏi bệnh có thể là hỏi bệnh tổng quát (gồm một bộ câu hỏi cố định và mở rộng, thường chỉ được thực hiện bởi học sinh sinh viên y khoa) hay iterative hypothesis testing (các câu hỏi được giới hạn và thay đổi thích nghi để chọn loại trừ các chẩn đoán có khả năng dựa trên các thông tin đã có, như được thực hiện bởi các nhà lâm sàng bận rộn bị giới hạn về mặt thời gian). Hỏi bệnh vi tính hóa có thể là một phần không thể thiếu trong các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Liên quan